¿Cómo hacer una historia clínica?

El usuario del sistema de salud tiene el derecho de poseer y acceder a una historia clínica que, más allá de un documento administrativo, representa el registro sistemático de su salud y condición médica. En la práctica, es fundamental para que los médicos puedan diagnosticar, planificar un tratamiento y dar continuidad a la atención. Por lo tanto, su adecuada elaboración no solo garantiza un servicio de calidad sino que también blinda jurídicamente al especialista, la institución y el paciente.

Si eres profesional de salud, este artículo te puede interesar. Aquí te hablaremos de las características de la historia clínica para que consigas que la atención médica sea segura y eficiente para todos.

¿Qué es una historia clínica?

La historia clínica de un paciente constituye un documento obligatorio y reservado de la atención médica. El médico tratante se encarga de repasarla pero también la diligencia cronológicamente para que, si es el caso, un siguiente experto pueda revisarla. En esa medida, actúa como un registro técnico de la experiencia asistencial individual que comprende diagnósticos, remisiones o procedimientos llevados a cabo por los profesionales de la salud.

El objetivo principal de una historia clínica es garantizar la seguridad y continuidad del servicio de salud en la vida del paciente. Se puede decir que tiene un valor médico incalculable, ya que es el respaldo legal más claro frente a la atención prestada; siendo el único documento que puede probar con exactitud las buenas prácticas profesionales en el ejercicio de la medicina, especialmente en auditorías o procesos judiciales.

Características de la historia clínica

La historia clínica se define por su integralidad y secuencialidad, actuando como un registro cronológico detallado de la salud de un paciente. Por lo que debe diligenciarse simultáneamente, durante y después de la atención, con el objetivo de plasmar criterios médicos sólidos que justifiquen cada recomendación. Además de su obligatoriedad, exige que cada anotación sea clara, técnica y veraz para que cualquier otro profesional que la consulte pueda comprender el proceso individual sin caer en ambigüedades. No obstante, el documento sólo es efectivo si cumple con dos criterios clave: disponibilidad y accesibilidad; facilitando así que la información esté al alcance del personal autorizado para ser consultada cuando sea necesario, pero sobre todo al momento de prestar la respectiva atención médica.

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Normativa de la historia clínica

Cualquier formato de historia clínica debe estar estrictamente regulado, garantizando desde el uso y protección de los datos personales hasta la calidad de la atención médica. Si bien la normativa legal puede variar según el país de acceso al sistema de salud, lo cierto es que podemos definir una serie de principios universales básicos: integralidad, cronología, acceso, confidencialidad y veracidad. A continuación, te contamos en qué consisten.

• La integralidad a la hora de abarcar, con precisión, la condición biológica, psicológica y social del paciente.
• La cronología es necesaria para los futuros especialistas que prestarán el servicio, registrando exactamente en el orden que sucedieron las citas o tratamientos médicos.
• El acceso debe estar restringido al personal autorizado, es decir, el médico tratante y el paciente.
• La confidencialidad de la información, permitiendo que solo el especialista, el paciente o los entes judiciales pertinentes puedan con autorización previa conocer o revisar el historial médico.
• La veracidad en el registro de los datos, reflejando con exactitud la realidad del usuario.

Estructura de la historia clínica

Ahora, nos adentraremos en las partes de la historia clínica. Lo primero es entender que no funciona como una lista desmedida de los asuntos abordados en una cita o tratamiento. Por lo contrario, sigue una estructura lógica del pensamiento médico donde el profesional puede desde consultar los antecedentes del paciente hasta registrar cronológica y jerárquicamente los motivos de consulta y la consecuente recomendación. Así se va construyendo el historial clínico individual, asegurando que ningún dato quede excluido.

Por lo general, una historia clínica integra en orden:

• Anamnesis: datos personales de identificación, motivo(s) de consulta y enfermedad o tratamiento actual.
• Antecedentes: historial personal y familiar de tipo patológico, quirúrgico o alergénico.
• Valoración física: revisión en tiempo real de signos vitales y desempeño de funciones orgánicas.
• Análisis general: interpretación de los hallazgos, definiendo un diagnóstico más preciso.
• Plan de manejo: hacer la remisión correspondiente, solicitar órdenes de laboratorio o formular el tratamiento más adecuado.

¿Cómo se hace una historia clínica?

Ya que hemos comprendido que se trata de un documento en el que se observa y sintetiza lo abordado en cada atención médica, ¿cómo hacer una historia clínica? El proceso empieza por construir un vínculo de confianza, donde el médico pregunta y escucha activamente al paciente para registrar la información más importante. Más que llenar las casillas de un “formulario”, se traduce la experiencia subjetiva en datos técnicos o científicos objetivos que faciliten la toma de decisiones tanto seguras como basadas en la evidencia.

En la era digital actual, la transición hacia la historia clínica electrónica ha optimizado estos procesos, permitiendo un almacenamiento más estructurado, seguro y accesible para el personal autorizado en cualquier momento.

Entonces, para elaborar una historia clínica adecuada recomendamos seguir los siguientes pasos:

1. Propiciar una entrevista, donde prevalezca la escucha activa para que el paciente se sienta en la comodidad de expresar claramente su motivo de consulta. Lo mejor es plantear preguntas abiertas que permitan entender y registrar la cronología de los síntomas.
2. Realizar un examen físico, de manera integral, en el que se documente los hallazgos positivos y negativos. También se pueden contrastar con los motivos de consulta del paciente, indicando incluso los síntomas que no fueron detectados.
3. Con la información recolectada, podemos emplear el razonamiento clínico para empezar a definir un diagnóstico. Lo ideal no es enlistar síntomas, sino describir brevemente el estado actual del paciente.
4. Usar la terminología técnica correcta para escribir los síntomas, el diagnóstico y el tratamiento, evitando abreviaturas que resultan ambiguas. Recuerda que lo que no está escrito, es como si no hubiera sucedido.
5. Comunicar al paciente, de una forma clara y sencilla, cuáles fueron los hallazgos o qué plan debe seguir; verificando así que esté al tanto de la información, conforme con la atención prestada y de acuerdo con seguir un plan de tratamiento.

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Ejemplo de una historia clínica

Ahora, para que podamos llevar la teoría a la práctica hemos planteado un ejemplo de historia clínica más claro. Por eso el siguiente caso ilustra el proceso completo, desde el motivo de consulta hasta la definición de un plan de acción concreto. Se han delimitado una serie de secciones en las que se plasma el objetivo de ser breve pero descriptivo, garantizando así que cualquier otro especialista o persona autorizada para leer el documento lo pueda entender de inmediato.

• Anamnesis: Paciente masculino de 30 años, con dolor abdominal de 8 horas de evolución.
• Antecedentes: niega patológicos o quirúrgicos, sin evidencia de alérgicos.
• Enfermedad actual: indica dolor tipo cólico en epigastrio que ha migrado a la fosa ilíaca derecha, asociado a náusea y/o emesis.
• Valoración física: presenta tensión arterial 120/80 mmHg y frecuencia cardíaca 95 lpm. En el abdomen se percibe dolor y palpación en la fosa ilíaca derecha, signo de Blumberg positivo.
• Análisis general: cuadro clínico que sugiere apendicitis aguda.
• Plan de manejo: se solicita cuadro hemático y ecografía abdominal. Hacer valoración por cirugía general.

Como lo hemos visto, la historia clínica es un documento esencial de la práctica médica diaria. Un seguimiento y registro adecuado facilita la toma de decisiones acertadas en torno a diagnósticos o planes de tratamiento. Pero esto no es posible sin antes construir relaciones de confianza basadas en la transparencia, lo que a fin de fines permite interpretar con rigor científico la experiencia subjetiva del paciente. Un profesional de la salud que aprende a redactar una historia clínica es el que, sin duda, ejerce la medicina con la responsabilidad que amerita.

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